В ООО «ДИРС СТРОЙ»
                                адрес: 142100, Московская обл., г.Подольск, 
					  ул.Бронницкая, д.5, здание Склад, оф.1
                                от ________________________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. покупателя)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _________________________________,
                                адрес электронной почты: _________________
					  по Договору (заявке): ____________________

Требование (претензия)
        
    "___"________ ____ г. между ООО «ДИРС СТРОЙ», именуемое в дальнейшем "Поставщик", и __________________________________________, именуемое(ый) в дальнейшем  "Покупатель",
  (наименование или Ф.И.О. покупателя)   
был   заключен   Договор №______ от ___ поставки ___________________________________, именуем__ в дальнейшем "товар".

Адрес доставки или самовывоз: ______________________________________________________

Ответственный менеджер, курирующий ваш заказ: ______________________________________

Описание проблемы: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Описание требований: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие причинение убытков и их размер (в т.ч. фото и видео):
1.	______________________________________________________________________________
2.	______________________________________________________________________________
3.	______________________________________________________________________________
4.	______________________________________________________________________________
5.	______________________________________________________________________________
6.	______________________________________________________________________________
7.	______________________________________________________________________________
Реквизиты для перечисления денежных средств:
р/с_________________________________________________________________________________
Банк _______________________________________________________________________________
БИК ________________________________________________________________________________
Кор.счет ___________________________________________________________________________

Доверенность представителя от «___» ______ ___г. № _____ (если требование подается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.                      ___________________________/     _________
                                              ФИО (полностью)       (подпись)